Цель работы — сравнительная оценка результатов радикального оперативного лечения больных острым варикотромбофлебитом и варикозной болезнью нижних конечностей в проспективном трехлетнем наблюдении с использованием количественной шкалы VSS.

Материалы и методы. Исследования выполняли на базе Александровской городской клинической больницы г. Киева с 2001 по 2010 г. В исследование вошли 211 больных (основная группа), госпитализированных по экстренным показаниям с клинической картиной острого варикотромбофлебита, и 79 больных (группа сравнения) хронической варикозной болезнью нижних конечностей. У всех больных был класс хронического заболевания вен не выше С5 по СЕАР. Больные в группах статистически не отличались по возрастным, гендерным показателем, поражению венозных бассейнов. Срок варикотромбофлебита составлял от одних до 29 сут, в среднем (6,8 ± 0,3) сут. Первый тип варикотромбофлебита был у 137 (65 %) больных, второй — у 40 (19 %), третий — у 22 (10 %), четвертый — у 12 (6 %). Всем им выполнили радикальную флебэктомию. В послеоперационный период проводили комплексную терапию: венотоники — «Детралекс», тугое бинтование конечностей, нестероидные противовоспалительные препараты, в основной группе — антикоагулянты (эноксапарин натрия, «Клексан» в профилактической дозе). Отдаленные результаты лечения прослежены в течение 3 лет с использованием количественной шкалы VSS. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы SPSS 13, используя методы анализа, соответствующие виду и характеру переменных.

Результаты и обсуждение. В ранний послеоперационный период достоверных отличий среднего значения балла боли, согласно визуальной аналоговой шкале, между группами не было. У больных основной группы чаще, чем у пациентов группы сравнения, отмечали лимфорею — у 12 (5,7 %) и 2 (2,5 %) соответственно, некроз кожных краев раны на голени — у 8 (3,8 %) и 1 (1,3 %), нарушение чувствительности кожи голени — у 8 (3,8 %) и 2 (2,5 %) соответственно, однако различия не были статистически значимыми (все р > 0,05). Не было достоверных различий в показателях шкалы VSS между группами в контрольные сроки наблюдения. После радикальной флебэктомии не зарегистрировано случаев тромбоза глубоких вен, рецидива варикотромбофлебита, и ни один больной не был прооперирован по поводу рецидива варикозной болезни нижних конечностей.

Выводы. Результаты радикальной флебэктомии, выполненной в экстренном или срочном порядке у больных острым варикотромбофлебитом и плановом у больных варикозной болезнью нижних конечностей, на фоне консервативной терапии достоверно не отличаются в ранний послеоперационный период и в течение 3 лет наблюдения. Согласно интегративной шкале VSS, через 3 мес после радикальной флебэктомии показатель тяжести венозной патологии у больных варикотромбофлебитом уменьшается в 3,5 раза по сравнению с исходным, через 6 мес — в 5,1 раза, через год — в 9,4 раза, через 3 года — в 12,9 раза; у больных варикозной болезнью нижних конечностей — в 2,9; 4,7; 8,8 и 10,0 раза соответственно.

Ключевые слова: варикотромбофлебит, варикозная болезнь нижних конечностей, флебэктомия, отдаленные результаты, шкала VSS.

Цель работы — оценить результаты использования модифицированного способа антеградной доставки кардиоплегического раствора к миокарду после предварительного шунтирования коронарных артерий на работающем сердце.

Материалы и методы. Клинический материал составили 53 последовательных операции у пациентов с сочетанной клапанной и выраженной коронарной патологией. Группу сравнения составили 20 больных, у которых все этапы операции были выполнены в условиях кардиоплегии и искусственного кровообращения.

Результаты и обсуждение. Анализ результатов хирургического лечения сочетанной коронарной и клапанной патологии при использовании противоположных подходов показал существенные преимущества варианта методики защиты миокарда у пациентов со сложной коронарной и клапанной патологией.

Выводы. Полученные с помощью разработанной методики результаты свидетельствуют о ее эффективности. Ее можно рекомендовать при необходимости коррекции клапанов сердца в сочетании с множественным поражением коронарных артерий и сниженной систолической функцией левого желудочка.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, патология клапанов сердца, кардиоплегия, активность ферментов сыворотки крови.

Цель работы — определить особенности нарушений электрической гомогенности миокарда во взаимосвязи с изменениями центральной гемодинамики и структурно-функционального состояния сердца у больных старшего возраста с неосложненной гипертонической болезнью и после ишемического инсульта в зависимости от локализации очага поражения головного мозга в восстановительный период.

Материалы и методы. Обследовано 85 больных, перенесших ишемический инсульт (43 мужчины и 42 женщины; средний возраст 62,7 года ± 3,0 года): в бассейне левой (38 больных; средний возраст 63,4 года ± 1,4 года), правой (23 больных; средний возраст 64,6 года ± 2,0 года) средних мозговых артерий и вертебробазилярном (24 больных; средний возраст 60,9 года ± 2,2 года), и 179 больных гипертонической болезнью (73 мужчины и 106 женщин; средний возраст 66,1 года ± 1,7 года). Всем обследованным проведено стандартную электро-, допплерэхо-, векторэлектро- и электрокардиографию высокого разрешения.

Результаты и обсуждение. У пациентов, перенесших ишемический инсульт, по сравнению с больными гипертонической болезнью без церебральных осложнений наблюдали более выраженные нарушения электрической гомогенности предсердий и желудочков, что проявлялось ухудшением результатов электрокардиографии высокого разрешения и большей частотой выявления поздних потенциалов желудочков (соответственно 72,3 и 37 %; р < 0, 05). Для пациентов, перенесших ишемический инсульт, по сравнению с больными гипертонической болезнью характерны увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (соответственно 159,1 г/м2 ± 3,6 г/м2 и 147,7 г/м2 ± 2,6 г/м2; р < 0,05), более частое выявление эксцентрической гипертрофии левого желудочка (соответственно 43,5 и 29,6 %; р < 0,05), больший диастолический размер правого желудочка и предсердия (соответственно 2,30 см ± 0,03 см и 3,27 см ± 0,07 см и 2,21 см ± 0,02 см и 3,05 см ± 0,04 см; оба р < 0,05), левого предсердия (соответственно 4,24 см ± 0,06 см и 4,11 см ± 0,03 см; р < 0,05), ухудшение систолической функции левого желудочка (соответственно фракция выброса 60,2 % ± 0,6 % и 62,6 % ± 0,4 %; р < 0,05), что ассоциировалось с нарушением процесса реполяризации желудочков, то есть увеличением пространственного угла QRS-T во фронтальной плоскости и суммарного (соответственно 23,1° ± 6,7° и 117,0° ± 23,8° и 6,6° ± 3,6° и 77,7° ± 12,5°; оба р < 0,05). У больных старшего возраста, перенесших ишемический инсульт, прослеживается зависимость между локализацией очага поражения и частотой регистрации поздних потенциалов желудочков: при локализации его в левой и правой средних мозговой артериях достоверно больше, чем в вертебробазилярном бассейне (соответственно 76,3; 60,9 % и 41,5 %; χ² = 6,2, р < 0,05), что ассоциируется с выразительным нарушением диастолической функции левого желудочка (соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка составило 0,82 ± 0,05, 0,77 ± 0,05 по сравнению с 0,96 ± 0,07; р < 0,05) и отсутствием повышения биоэлектрической активности миокарда желудочков: суммарный максимальный вектор QRS-петли соответственно составил (4,015 ± 0,234) и (3,643 ± 0,215) мВ по сравнению с (4,418 ± 0,196) мВ (р < 0,05).

Выводы. Для больных, перенесших ишемический инсульт на фоне гипертонической болезни, по сравнению с пациентами с гипертонической болезнью без церебральных осложнений характерны более выразительные нарушения электрической гомогенности предсердий, прежде всего желудочков, что связано с высокой степенью гипертрофии левого желудочка, большими размерами полостей сердца и ухудшением его систолической функции. Пациентам, перенесшим ишемический инсульт, присуща связь между локализацией очага поражения головного мозга и характером нарушения электрической гомогенности желудочков: полушарная локализация по сравнению с вертебробазилярной характеризуется большей частотой выявления поздних потенциалов желудочков, ассоциируется с четким количественным несоответствием между биоэлектрической активностью и степенью гипертрофии левого желудочка, значительным нарушением его диастолической функции. Для раннего выявления нарушений электрической гомогенности миокарда целесообразно проводить комплексное неинвазивное обследование больных гипертонической болезнью, предусматривающее электрокардиографию высокого разрешения с выявлением ранних и поздних потенциалов предсердий и желудочков; электрокардиографию с регистрацией дисперсий интервалов QT и QRS, а также при патологических изменениях рекомендовать холтеровское мониторирование.

Ключевые слова: ишемический инсульт, электрокардиография высокого разрешения, биоэлектрическая активность миокарда, гипертоническая болезнь.

Цель работы — определить клиническую эффективность и влияние ивабрадина на показатели систолической функции и ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ при жестком контроле частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 100 больных с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с артериальной гипертензией и ожирением, которых амбулаторно лечили по месту жительства. Сроки наблюдения составили в среднем (14,3 ± 4,2) мес. Возраст больных 51—74 года (средний возраст 61,17 года ± 0,5 года). Все пациенты с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией поделены на две группы. Основную группу составили 50 больных, которым в стандартную терапию включили ивабрадин («Кораксан»). Больные из группы сравнения (50 пациентов) получали только стандартное лечение. Больные обеих групп были сопоставимы по клинической характеристике (все p > 0,05) и базовому лечению. На 1, 3 и 6-м месяцах наблюдения больным измеряли офисную ЧСС в состоянии покоя, офисное артериальное давление по Короткову, ЭКГ, а на 1-м и 6-м по данным эхокардиографии определяли конечнодиастолический и конечносистолический размер, конечнодиастолический (КДО) и конечносистолический (КСО) объем, регистрировали массу миокарда ЛЖ и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).

Результаты и обсуждение. На момент включения в исследование ЧСС у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сопутствующим ожирением составляла (81,74 ± 1,06) в 1 мин в основной группе и (79,38 ± 1,08) в 1 мин в группе сравнения (p > 0,05). Не отмечено также различия средних величин систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (p > 0,05). У пациентов группы сравнения после 6 мес лечения ЧСС снизилась на 14,7 % (p < 0,001), САД — на 13,65 % (p < 0,001) и ДАД — на 14,92 % (p < 0,001). У больных основной группы за этот же период ЧСС уменьшилась на 26,55 % (p < 0,001), САД — на 13,65 % (p < 0,001) и ДАД — на 12,12 % (p < 0,001). На момент завершения наблюдения ЧСС у пациентов основной группы была ниже на 11,86 % (p < 0,01), чем у больных группы сравнения, при одинаковых средних величинах САД и ДАД (p > 0,05). У пациентов основной группы по сравнению с больными группы сравнения КДО и КСО стали меньше на 11,62 % (p < 0,05) и 20,02 % (p < 0,01) соответственно, а ФВ — больше на 6,25 % (p < 0,01). ИММЛЖ в группе сравнения снизился на 14,58 % (p < 0,01) и на момент завершения наблюдения существенно не отличался от показателей основной, что соответствовало одинаковой выраженности снижения артериального давления в обеих группах.

Выводы. У больных с постинфарктным кардиосклерозом и сопутствующим ожирением с сохраненной ФВ ЛЖ, хронической сердечной недостаточностью І стадии и синусовым ритмом > 70 в 1 мин жесткий контроль ЧСС с помощью добавления к комплексу лечения ивабрадина (в среднем до 60,04 в 1 мин ± 0,75 в 1 мин) по сравнению с менее жестким оказывает дополнительный антиангинальный эффект и ассоциируется с уменьшением КДО и увеличением ФВ.

Ключевые слова: постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия, ожирение, ивабрадин.

Цель работы — изучить кардиопротекторные свойства димеодипина в условиях доксорубициновой кардиомиопатии с оценкой количественных и качественных изменений митохондрий кардиомиоцитов и состояния энергетического метаболизма миокарда.

Материалы и методы. Исследования проводили на 35 половозрелых белых нелинейных крысах обоих полов с массой 140—270 г. Животных распределили на три группы. Первая (6 крыс) состояла из интактных животных. Во 2-й и 3-й группах кардиомиопатию моделировали путем четырехкратного внутрибрюшинного введения раствора доксорубицина в дозе 5 мг/кг с интервалом в 7 сут и последующей двухнедельной экспозицией для 2-й группы животных (18 крыс). Животным 3-й группы (11 крыс) со дня третьей инъекции доксорубицина (на 14-е сутки) ежедневно в течение 28 сут вводили димеодипин перорально по 1,5 мг/кг. Животных всех групп умерщвляли через 14 сут после последнего введения доксорубицина. Изучали ультраструктурные изменения и проводили морфометрический сравнительный анализ изменений митохондрий кардиомиоцитов, гистохимически выявляли активность и локализацию сукцинатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы.

Результаты и обсуждение. В миокарде животных после применения доксорубицина достоверно уменьшаются все исследуемые морфометрические параметры митохондрий по сравнению с интактными животными (р < 0,05), а именно: уменьшаются площадь среза митохондрий с (41,72 ± 2,06) до (35,11 ± 1,51) 10^–2/мкм², количественная плотность с (41,72 ± 2,06) до (35,11 ± 1,51) 10^–2/мкм²), объемная плотность с (30,6 ± 2,9) до (21,14 ± 1,60) %, то есть соответственно на 16, 20 и 31 %, что указывает на выразительные альтеративные изменения энергетического аппарата кардиомиоцитов. В случае применения димеодипина морфометрические показатели митохондрий (площадь среза и количественная плотность) достоверно не отличаются от показателей интактных животных (р > 0,05) и наблюдают достоверные различия по сравнению с морфометрическими показателями митохондрий нелеченных животных (р < 0,05), а именно: увеличение площади среза на 5 % и объемной плотности митохондрий на 25 %, что свидетельствует о восстановлении структуры митохондрий и, как следствие, — о восстановлении энергетических процессов в миокарде.

Выводы. Внутрибрюшинное введение крысам раствора доксорубицина в дозе 5 мг/кг с интервалом 7 сут и последующей двухнедельной экспозицией вызывает в митохондриях кардиомиоцитов альтеративные изменения, то есть достоверное уменьшение (р < 0,05) площади среза, количественной плотности, объемной плотности, и энергодефицит (ослабление реакции на сукцинатдегидрогеназу с одновременным повышением активности лактатдегидрогеназы по сравнению с показателями интактных животных). Применение блокатора каналов Са²⁺ димеодипина нивелирует негативное влияние доксорубицина на митохондрии кардиомиоцитов: площадь среза и объемная плотность, активность сукцинатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы достоверно не отличались от референтных показателей интактных животных (р > 0,05).

Ключевые слова: митохондрии, доксорубициновая кардиомиопатия, димеодипин, антагонисты Са²⁺.

Цель работы — оценить влияние терапии олмесартаном на показатели центрального аортального давления у пациентов с артериальной гипертензией.

Материалы и методы. Обследовано 66 больных в возрасте от 25 до 84 лет (в среднем 54,8 года ± 1,3 года) с артериальной гипертензией. Пациенты были распределены на две группы в зависимости от лечения. В 1-ю группу вошли 38 больных, которым был назначен олмесартан в дозе 20 мг/сут в режиме монотерапии (20 пациентам) или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами (18 больным). Во 2-й группе было 28 пациентов, принимавших другие антигипертензивные препараты в различных комбинациях в средних терапевтических дозах. Группы больных не отличались по клиническим характеристикам. Период наблюдения составил 6 мес. В комплекс обследования включены электрокардио-, эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления, биохимическое определение показателей липидного обмена и креатинина с расчётом клиренса креатинина, а также измерение показателей центрального аортального давления с помощью аппланационной тонометрии лучевой артерии прибором SphygmoCor.

Результаты и обсуждение. В обеих группах наблюдали достоверное снижение офисного и суточного артериального давления без существенных отличий между группами. В динамике лечения достоверные отличия были выявлены при сопоставлении показателей центрального аортального давления. В 1-й группе все его показатели достоверно снизились: центральное систолическое аортальное давление — на 10,7 мм рт. ст. (p < 0,001), центральное пульсовое артериальное давление — на 5,1 мм рт. ст. (p < 0,05), давление аугментации — на 3,4 мм рт. ст., индекс аугментации — на 5 %, а нормализованный индекс аугментации — на 3 % (p < 0,01), тогда как у больных 2-й группы динамика центрального аортального давления была неблагоприятной: давление аугментации достоверно повысилось на 3,1 мм рт. ст., а индекс аугментации увеличился на 5 % (p < 0,05).

Выводы. Применение олмесартана для лечения артериальной гипертензии обеспечивает значительное снижение показателей офисного и суточного артериального давления, сопоставимое с эффектом других антигипертензивных препаратов первой линии, а также оказывает выраженное положительное влияние на показатели центрального аортального давления.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивные препараты, олмесартан, центральное аортальное давление, индекс аугментации.

В лекции представлены современные данные о дифференциальной диагностике пароксизмальных тахикардий на основании действующих рекомендаций Украинской ассоциации кардиологов, Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации сердца. Подчеркнуто значение объективного клинического обследования и данных инструментальных методов для распознавания отдельных форм пароксизмальных тахикардий. Изложена дифференциальная диагностика пароксизмальных тахикардий с узкими комплексами QRS: разных вариантов синусовой и предсердной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий, реципрокной атриовентрикулярной тахикардии, атриовентрикулярной тахикардии, связанной с функционированием добавочных проводящих путей, и непароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии. Особое внимание уделено проведению дифференциальной диагностики при пароксизмальных тахикардиях с широкими комплексами QRS, то есть желудочковой тахикардии, суправентрикулярной тахикардии с нарушением внутрижелудочковой проводимости и суправентрикулярной тахикардии, сопровождающейся увеличением ширины комплекса QRS вследствие антеградного проведения импульсов через добавочный предсердно-желудочковый путь или ретроградного — через атриовентрикулярный узел или другой добавочный путь. В лекции приведены алгоритмы дифференциальной диагностики пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами QRS Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца, Европейского общества кардиологов (2003), Р. Brugada и соавторов (1991), а также алгоритм дифференциальной диагностики желудочковой тахикардии и антидромной реципрокной атриовентрикулярной тахикардии P. Podrid и P. Kowey (1996).

Ключевые слова: пароксизмальная тахикардия, суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная тахикардия.

Лекция посвящена особенностям клинической картины опухолей сердца, которые составляют 0,05 % опухолей различных локализаций, а диагностируют их лишь в 5–10 % случаев. Все опухоли сердца разделяются на первичные, в том числе доброкачественные (миксома, рабдомиома, фиброма, липома, ангиома, лейомиома, тератома) и злокачественные (саркома, рабдомиосаркома, эндотелиома или мезотелиома), вторичные злокачественные опухоли (рак, саркома, меланобластома, лимфосаркома, лимфогранулема, миелома) и лейкемические процессы. Большинство случаев первичных новообразований сердца составляют миксомы, которые локализуются в полостях сердца. К клиническим проявлениям относят быстрое без видимых причин развитие застойной сердечной недостаточности. При локализации в левом предсердии больных беспокоят проявления сердечной астмы. У больных с миксомой правых отделов сердца превалируют симптомы системного венозного застоя. В 25 % случаев миксомы проявляются эмболиями вследствие фрагментации опухоли и тромбов с развитием тромбоэмболии легочной артерии и легочной гипертензии, инсульта или транзиторных ишемических атак, а также инфаркта миокарда. Рабдомиомы чаще бывают в детском возрасте, в виде мелких узелков растут внутри миокарда или эндокарда и вызывают блокады сердца или нарушения сердечного ритма, сердечную недостаточность. Фиброма – соединительнотканная опухоль, исходящая из субэндотелиального слоя клапанов сердца, проявляется симптоматикой субаортального стеноза, клапанного или инфундибулярного стеноза легочной артерии. Первичные злокачественные опухоли сердца представлены в основном саркомами и встречаются преимущественно у мужчин любого возраста. Вторичные злокачественные опухоли сердца являются метастазами других опухолей. Лечение только хирургическое.

Ключевые слова: миксома сердца, доброкачественные опухоли сердца, первичные злокачественные опухоли сердца, вторичные злокачественные опухоли сердца.

Обсуждены основные механизмы дифференцировки и мобилизации постнатальных эндотелиальных прогениторных клеток. Приведены основные сведения об их участии в регуляции процессов неоангиогенеза и реэндотелизации. Рассмотрена возможность оценки уровня циркулирующих постнатальных эндотелиальных прогениторных клеток как маркера дисфункции эндотелия, васкулярного повреждения и риска наступления неблагоприятных клинических исходов.

Ключевые слова: постнатальные прогениторные клетки, неоангиогенез, реэндотелизация, прогноз, клиническое значение.

Ожирение является наиболее распространенным метаболическим заболеванием в мире. В настоящее время для 1,1 млрд взрослых характерна избыточная масса тела, из них 312 млн болеют ожирением. В ходе многих клинических исследований установлена взаимосвязь между повышением артериального давления, гипертрофией миокарда, нарушениями липидного и углеводного обменов и увеличением массы тела. Установлено, что ожирение значительно повышает риск развития ишемической болезни сердца, ишемического инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение ожирения — многоступенчатый процесс, включающий изменение образа жизни, диетотерапию, медикаментозное и хирургическое лечение. Консервативная терапия для больных ожирением эффективна только на начальных стадиях заболевания. При ожирении II и III степени такое лечение имеет низкую эффективность. Пациентам с индексом массы тела более 40 кг/м² (индекс массы тела более 35 кг/м² при тяжелой сопутствующей патологии) рекомендовано хирургическое лечение.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, индекс массы тела, медикаментозное и хирургическое лечение.

Хроническая критическая ишемия нижних конечностей остается на сегодняшний день одной из проблем сосудистой хирургии. Ранние результаты реконструктивных вмешательств при такой патологии часто неудовлетворительны из-за глубоких микроциркуляторных нарушений в зоне ишемии, в то время как в отдаленный период высоким остается риск стеноза зоны реконструкции из-за развития в ней гиперплазии неоинтимы. В данной работе представлен обзор последних публикаций в мировой литературе, посвященных использованию прекурсоров азота оксида для коррекции гиперперфузионного синдрома, который возникает после реваскуляризирующих операций. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что донаторы азота оксида могут уменьшить глубину регионарных расстройств кровообращения и предупредить развитие системных осложнений в ранний послеоперационный период. Также проведен анализ результатов исследований, в которых изучали возможность системного и локального воздействия прекурсоров азота оксида на формирование неоинтимы в зоне артериальной реконструкции в отдаленный послеоперационный период.

Ключевые слова: азота оксид, хроническая критическая ишемия, нижние конечности, лечение.

Несмотря на развитие визуализирующих кардиологических методик, аускультация сердца сохраняет актуальность в клинической практике и вместе с другими компонентами физического обследования является мощным диагностическим инструментом. Авторы с использованием клинических примеров раскрывают дополнительные возможности, которые дает использование цифрового стетоскопа, а также обращают внимание на определенные проблемы, связанные с применением этого прибора. Особенный акцент сделан на анализе спектральных фонокардиограмм как более практичных по сравнению с традиционными осцилляционными. Информация может быть особенно ценной для тех, кто пользуется цифровыми стетоскопами.

Ключевые слова: аускультация сердца, цифровой стетоскоп, фонокардиография.