Цель работы — изучить частоту возникновения постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки (РМЖП) при инфаркте миокарда, разработать тактику дооперационного лечения, направленного на снижение летальности в первые дни и недели после разрыва, и оценить результаты хирургического лечения больных с постинфарктным РМЖП.

Материалы и методы. Работа построена на изучении историй болезни 65 пациентов с постинфарктным РМЖП. 49 больных лечились в ГУ «НИССХ им. Н. М. Амосова НАМН Украины» в период с 1991 по 2013 г., 16 других наблюдений составили истории болезни и протоколы патологоанатомических вскрытий больных, умерших в 7 крупных кардиологических клиниках, где лечились 1014 пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). РМЖП осложнили течение ОИМ в 1,5 % случаев.

Результаты и обсуждение. Из 49 пациентов, госпитализированных в Институт, 47 были подвергнуты хирургическому лечению. Троим пациентам для уменьшения прогрессирования острой сердечной недостаточности (ОСН) дефект закрыли окклюдером в сроки до 10 дней после разрыва. После операции умерли 5 (11,5 %) пациентов из числа первых 15 прооперированных больных. Последующие 32 операции выполнены без летальных исходов.

Выводы. Полученные результаты исследования и данные публикаций позволяют заключить, что постинфарктные РМЖП наблюдаются в среднем в 1,5 — 3 % случаев. Разрыв перегородки возникает на 2 — 7-е сутки. Госпитальная летальность при РМЖП достигает 85 — 95 %. Восстановление целостности межжелудочковой перегородки хирургическим способом с помощью заплаты сопряжено с высоким риском прорезывания швов в ранний послеоперационный период, прогрессирования ОСН и высокой послеоперационной летальностью. После прорастания инфарктной зоны зрелой фиброзной тканью технически легче выполнить операцию с высокой степенью выживаемости больных. Для достижения приемлемых сроков выполнения операции при отсутствии эффекта от лекарств и внутриаортальной баллонной контрпульсации в ряде случаев положительного эффекта можно достичь использованием метода закрытия РМЖП окклюдером.

Ключевые слова: разрыв межжелудочковой перегородки, острый инфаркт миокарда, окклюдер.

Цель работы — оценить эффективность и безопасность препарата «Неоваскулген» в составе комплексной терапии хронической ишемии нижних конечностей IIa — III стадии по А. В. Покровскому — Фонтейну.

Материалы и методы. Исследование проводили с сентября 2013 по апрель 2014 г. В группу изучения включены 10 пациентов, получавших лечение препаратом «Неоваскулген», в контрольную группу, в которой проводили традиционное лечение, вошли также 10 пациентов. Изучали дистанцию безболевой ходьбы, боли в покое по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), косточково-плечевой индекс (КПИ), линейную скорость кровотока (ЛСК), показатели лазерной допплерофлуометрии (ЛДФ). Интегральную оценку эффективности проводили на основании вычисления доли пациентов, у которых лечение могло быть расценено как успешное: клиническое излечение — полное исчезновение клинических признаков ишемии; улучшение — регресс клинических признаков ишемии, уменьшение болевого синдрома при длительной ходьбе и исчезновение в состоянии покоя при горизонтальном положении конечности.

Результаты и обсуждение. Нежелательных явлений, побочных реакций и осложнений не зафиксировано. Самочувствие пациентов группы исследования при введении препарата и в дальнейшем оставалось удовлетворительным, местных реакций не зарегистрировано. На фоне лечения наблюдали увеличение дистанции безболевой ходьбы в обеих группах, но в группе наблюдения динамика оказалась более быстрой. Боли в состоянии покоя по ВАШ уменьшились в обеих группах. В группе исследования КПИ по сравнению с исходной величиной (0,46 ± 0,84) вырос на фоне применения препарата и через полгода составил 0,53. Показатели ЛСК незначительно повысились в обеих группах, однако это повышение не было достоверным, особенно у пациентов с болями покоя. Несмотря на то, что традиционное лечение увеличило базовые показатели ЛДФ, оно почти не повлияло на результаты окклюзионной пробы, в то время как в группе исследования показатели значительно улучшились, а время до максимального прироста кровотока уменьшилось вдвое, что свидетельствует об улучшении микроциркуляции на стопе.

Выводы. Препарат «Неоваскулген» является безопасным и клинически эффективным в составе комплексной терапии хронической ишемии нижних конечностей IIa — III стадии по А. В. Покровскому — Фонтейну: при его применении увеличилась дистанция безболевой ходьбы более чем на 100 %, уменьшились боли в состоянии покоя на (75,8 ± 15,7) %, увеличился КПИ на 12,1 %. Улучшение состояния пациентов происходит преимущественно за счет показателей микроциркуляторного русла, о чем свидетельствуют значительные изменения индексов ЛДФ, особенно времени до максимального прироста кровотока (уменьшение на 57 %). В группе исследования доля пациентов, у которых лечение было расценено как успешное, составила 85,6 %, в контрольной группе — 41,1 %; различия статистически достоверны.

Ключевые слова: хроническая ишемия нижних конечностей, факторы роста эндотелиоцитов, терапия.

Цель работы — оценить прогностическое значение соотношения циркулирующих эндотелиальных апоптотических микрочастиц (ЭМА) и эндотелиальных прогениторных мононуклеаров (ЭПМ) для кумулятивной выживаемости у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Материалы и методы. В исследование включено 154 больных с ХСН II — IV функциональных классов (ФК). Фенотипирование популяций ЭАМ и мононуклеарных клеток осуществлялось методом проточной цитофлуориметрии.

Результаты и обсуждение. Медиана отношения ЭАМ/ЭПМ у выживших и умерших пациентов составила 8,4 (95 % ДИ 7,6 — 9,2) и 78,9 (95 % ДИ 53,0 — 116,6) соответственно (р = 0,001). Для последующего анализа отношение ЭАМ/ЭПМ было представлено в виде квартилей (Q): Q1 (Ме = 9,7; 95 % ДИ 5,8 — 10,6); Q2 (Ме = 18,2; 95 % ДИ 11,0 — 22,2); Q3 (Ме = 41,4; 95 % ДИ 22,5 — 57,8); Q4 (Ме = 73,0; 95 % ДИ 58,9 — 96,6). Используя метод оценки выживания Каплана — Мейера, обнаружили существенное расхождение кривых выживания для пациентов с четвертым квартилем (Q4) отношения ЭАМ/ЭПМ по сравнению с больными, для которых величина последнего соответствовала более низким квартилям (Q1–Q3).

Выводы. У пациентов с ХСН II — IV ФК верхний квартиль значений отношения ЭАМ/ЭПМ по сравнению с нижними квартилями ассоциируется с повышением риска возникновения общей смерти, смерти вследствие ХСН и повторной госпитализации, вызванной прогрессированием ХСН.

Ключевые слова: эндотелиальные апоптотические микрочастицы, проангиогенные мононуклеарные клетки, хроническая сердечная недостаточность, выживаемость, госпитализация, прогноз.

Цель работы — изучить параметры гликемического и липидного профиля, уровни провоспалительного цитокина интерлейкина-18 (ИЛ-18) и противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 (ИЛ-10) в зависимости от наличия фенотипа гипертриглицеридемической талии и пола больных артериальной гипертензией (АГ).

Материалы и методы. Обследовано 104 больных АГ, которым было проведено общеклиническое и лабораторноинструментальное исследование. Пациентов разделили на группы: 1-я группа — больные с нормальной окружностью талии (ОТ) (< 90 см у мужчин и < 85 см у женщин) и повышенным уровнем триглицеридов (ТГ) (≥ 1,7 ммоль/л); 2-я группа — больные с повышенной ОТ и нормальным уровнем ТГ; 3-я группа — больные с повышенной ОТ и повышенным уровнем ТГ, то есть с фенотипом гипертриглицеридемической талии.

Результаты и обсуждение. Пациенты с АГ при наличии фенотипа гипертриглицеридемической талии характеризовались наиболее неблагоприятными глюкометаболическим и атерогенным профилем. Установлено гиперактивацию провоспалительного звена иммунного ответа у больных АГ с фенотипом гипертриглицеридемической талии, о чем свидетельствовало достоверное возрастание уровня циркулирующего провоспалительного цитокина ИЛ-18 и отношения ИЛ-18/ИЛ-10. Определены гендерные отличия уровня цитокиновой активации у больных АГ: более выраженная иммуновоспалительная активация была у женщин по сравнению с мужчинами.

Выводы. Пациенты с АГ и фенотипом гипертриглицеридемической талии характеризовались неблагоприятным глюкометаболическим и атерогенным профилем. У них выявлена гиперактивация противовоспалительного звена иммунного ответа, о чем свидетельствует достоверное увеличение уровня циркулирующего противовоспалительного цитокина ИЛ-18 и отношения ИЛ-18/ИЛ-10. Уровень цитокиновой активации у пациентов с АГ характеризуется гендерными различиями, а именно: у женщин имеет место более выраженная иммуновоспалительная активация.

Ключевые слова: фенотип гипертриглицеридемической талии, глюкометаболический профиль, интерлейкин-18, интерлейкин-10, артериальная гипертензия.

Цель работы — выявить независимые предикторы неблагоприятного течения активного инфекционного эндокардита нативных клапанов (АИЭНК) и определить степень их влияния на течение заболевания.

Материалы и методы. Исследование основано на результатах обследования и лечения 120 пациентов Харьковского региона с АИЭКН в соответствии с критериями Duke, обследованных в специализированных центрах с 2004 по 2012 г. У 94 из них до начала хирургического лечения определили, было ли течение АИЭНК неблагоприятным или благоприятным (условно). С целью выявления независимых предикторов неблагоприятного течения заболевания использован метод бинарной логистической регрессии с пошаговым исключением.

Результаты и обсуждение. Неблагоприятное течение АИЭНК отмечено у 36 (38 %) пациентов. В качестве независимых предикторов неблагоприятного течения АИЭНК выделены уровень мочевины крови (отношение шансов (ОШ) 1,22; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,07 — 1,39; p = 0,002), наличие крупных (10 мм и более) вегетаций (ОШ 5,29; 95 %ДИ 1,62 — 17,24; p = 0,006) и тяжесть сердечной недостаточности (ОШ 4,58; 95 % ДИ 1,50 — 13,97; p = 0,007), константа в модели –4,175. Общее число правильно предсказанных результатов составило 84 %.

Выводы. При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции на сердце количественная оценка риска неблагоприятного течения АИЭНК без хирургического вмешательства может быть использована для сравнения с кардиохирургическим риском с целью обоснования раннего хирургического вмешательства и снижения общей летальности.

Ключевые слова: активный инфекционный эндокардит нативных клапанов, неблагоприятное течение, независимые предикторы.

Цель работы — систематизировать нозологическую структуру приобретенных пороков митрального клапана (ППМК) и провести морфологическое изучение различных вариантов пролапса митрального клапана (МК).

Материалы и методы. Работа построена на морфологическом изучении 1585 МК, резецированных во время операции у больных с различными ППМК. Макропрепараты описывали и фотографировали. Из измененных участков клапанов изготавливали замороженные и парафиновые гистологические препараты, позволявшие оценить наличие и состояние клеток (в том числе гладкомышечных и эндотелиоцитов), межклеточного матрикса, волокнистых компонентов соединительной ткани, жиров, фибрина. Результаты морфологических исследований сопоставляли с данными историй болезни.

Результаты и обсуждение. Из 1585 исследованных МК в 995 (62,8 %) наблюдениях выявлены признаки ревмопроцесса разной степени активности: в 709 (71,3 %) случаях — постревматический фиброз и кальциноз, у 6 (0,6 %) пациентов — ревматизм с «цветущими» гранулемами Ашофа — Талалаева, у остальных 280 (28, 6 %) больных ревмовальвулит находился в стадии затухающей активности. Предложена этиопатогенетическая классификация ППМК.

Выводы. Изменения невоспалительного характера являлись основой для развития недостаточности в 49,9 % всех случаев ППМК. 74,6 % из всех наблюдений ППМК невоспалительного генеза составляют малые врожденные аномалии (МВА) МК: в 13,5 % случаев МК признаки дисплазии хордального аппарата являются стереотипными, в 61,1 % МВА МК носили индивидуальный характер. МВА МК препятствуют оптимальной систолической коаптации створок МК, что приводит к постепенному их анатомическому и тканевому ремоделированию с нарушением замыкательной функции клапана и обычно верифицируется в клинической практике как ППМК. 17,4 % всех ППМК невоспалительного генеза обусловлены врожденной недостаточностью фиброэластических структур МК, реализующейся во взрослом возрасте недостаточностью клапана. У 8 % больных недостаточность была связана с сенильными дегенеративными изменениями его структур. Изменения воспалительного и невоспалительного генеза могут сочетаться в одном клапане: в 12,7 % наблюдений ревмовальвулит развивался на фоне МВА МК; в 71,2 % — инфекционный эндокардит осложнял МВА, фиброэластическую дисплазию и дегенеративные изменения МК. Липоидоз может наслаиваться на любой патологический процесс в МК, усугубляя степень его повреждения.

Ключевые слова: приобретенные пороки митрального клапана, пролапс, нозологическая структура, морфология.

Цель работы — провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярных и открытых хирургических вмешательств, выполненных с целью реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), обусловленной поражением инфраингвинальных артерий.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 342 пациента с КИНК, которым в Институте общей и неотложной хирургии им. В. Т. Зайцева НАМН Украины в 2008 — 2012 гг. была выполнена реваскуляризация нижних конечностей. Пациенты были разделены на две группы. 1-я группа включала 239 пациентов, которые подверглись чрескожным эндоваскулярным вмешательствам. Во 2-ю группу вошли 103 пациента, перенесших операции шунтирования. Сохранность конечностей и выживаемость больных на протяжении пяти лет оценены с помощью метода Каплана — Мейера.

Результаты и обсуждение. Техническая успешность в обеих группах достоверно не отличалась и составила соответственно 93 и 91 %. Количество осложнений и больших ампутаций было значительно выше в группе хирургического лечения, чем у пациентов с эндоваскулярными вмешательствами. Через 1, 3 и 5 лет после эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации показатели сохранности конечностей составили 89; 75; 63 % и 91; 77; 69 % соответственно; выживаемости — 82; 64; 38 % и 93, 73 47 %; выживаемости без ампутации — 83; 50; 34 % и 83; 59; 38 %, при этом они достоверно не различались. Количество повторных операций в отдаленный период вследствие рецидивов КИНК было значительно выше в группе эндоваскулярного лечения.

Выводы. Эндоваскулярные и хирургические методы реваскуляризации показывают аналогичные непосредственные и отдаленные результаты у больных с КИНК, обусловленной поражением инфраингвинальных артерий, но выбор метода реваскуляризации должен обязательно учитывать локализацию и протяженность поражений артерий, наличие подходящей аутовены для шунта, уровень периоперационного риска и ожидаемую продолжительность жизни.

Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, эндоваскулярное лечение, операция шунтирования.

Аномалии коронарных артерий обнаруживают крайне редко — с частотой 0,3 — 1,6 %. Различают малые и большие коронарные аномалии, аномалии количества, топики отхождения, степени проходимости, коммуникации. В большинстве случаев аномалии коронарных артерий не проявляются клинически, а дебютируют внезапной коронарной смертью. При этом риск внезапной смерти существует как в детском возрасте, так и во взрослом, особенно во время физических нагрузок. У детей с этой патологией существует высокий риск развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. При появлении признаков миокардиальной ишемии у детей важно заподозрить аномалии коронарных артерий и провести коронарографию или мультиспиральную компьютерную томографию. Детальное обследование коронарных артерий должно быть составной частью аутопсий, особенно в случаях внезапной смерти в детском возрасте.

Ключевые слова: аномалии коронарных артерий, внезапная смерть детей, инфаркт миокарда у детей.

Постоянная электрокардиостимуляция на сегодняшний день выступает основным методом лечения брадисистолических нарушений ритма и резистентной к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. Продолжительность комплекса QRS является прогностически значимым параметром у пациентов с электрокардиостимуляцией, а в случае с кардиоресинхронизирующей терапией — критерием отбора пациентов и возможности ответа на терапию. Следует отметить, что имплантация электрокардиостимулятора не отменяет медикаментозную терапию. Наблюдающиеся у пациента ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность и иные кардиоваскулярные заболевания и синдромы в своей ко- и мультиморбидности требуют назначения ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, антиаритмических и антитромботических препаратов, статинов, диуретиков и других кардиологических средств. Дополнительные проблемы возникают с самой постоянной электрокардиостимуляцией, как, например, с ЭКС-модулированными аритмиями. Цель обзора — провести анализ современных источников литературы для оценки значения продолжительности комплекса QRS в ведении пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией при брадисистолических нарушениях сердечного ритма и для кардиоресинхронизирующей терапии.

Ключевые слова: продолжительность комплекса QRS, постоянная электрокардиостимуляция, кардиоресинхронизирущая терапия.

В лекции представлены данные об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, симптомах, диагностике, дифференциальной диагностике и лечении облитерирующего тромбангиита (ОТ). Диагностическими критериями ОТ являются: возраст больного до 45 лет; курение в данный момент или в прошлом; ишемия дистальных отделов конечностей; перемежающая хромота; боль в конечностях в покое; ишемические язвы и гангрена, подтвержденные неинвазивными васкулярными тестами; отсутствие аутоиммуных заболеваний, патологии соединительной ткани, гиперкоагуляционных состояний и сахарного диабета, подтвержденное с помощью лабораторных тестов; исключение проксимальных источников эмболов (эхокардиография и артериография); постоянные изменения при проведении артериографии в клинически вовлеченных и не вовлеченных конечностях. Клинический диагноз ОТ правомочный при соответствии всем этим критериям. Биопсию проводят редко, при нехарактерной симптоматике заболевания, в частности при вовлечении сосудов большого диаметра у пациентов старше 45 лет. Описан случай из собственной практики, особенностью которого являются трудности в постановке диагноза ОТ, связанные с недостаточной информированностью врачей об этом патологическом состоянии.

Ключевые слова: облитерирующий тромбангиит, венозные и артериальные тромбозы, диагностика, лечение.

Приведен случай симультантной операции коронарного шунтирования, резекции аневризмы левого желудочка с гемитиреоидэктомией справа по поводу сопутствующего гигантского загрудинного зоба у пациента с осложненной формой ишемической болезни сердца в виде тромбированной аневризмы левого желудочка. Тромбированная аневризма левого желудочка как следствие перенесенного трансмурального инфаркта миокарда диагностирована по данным ЭКГ, ЭхоКГ и коронаровентрикулографии. Гигантский загрудинный зоб справа установлен по данным КТ, рентгенографии органов грудной клетки и тиреосцинтиграфии. Пациенту проведена симультантная операция: удаление гигантского загрудинного зоба справа, коронарное шунтирование с резекцией тромбированной аневризмы левого желудочка в условиях искусственного кровообращения. Периоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 8-е сутки после операции. Симультантная операция позволяет провести несколько оперативных вмешательств под одной анестезией, что снижает риск развития осложнений и ускоряет процесс реконвалесценции.

Ключевые слова: симультантная операция, коронарное шунтирование, тиреоидэктомия.

Представлены два клинических наблюдения системного амилоидоза с поражением сердца. В обоих случаях кардиальная патология являлась доминирующей в клинической картине заболевания и основным фактором, определяющим его прогноз. Анализируются объективные трудности в постановке диагноза, обусловленные редкостью патологии и множественностью клинических симптомов, изменений лабораторных показателей, данных электрокардиографических и ультразвуковых исследований. На примере рассматриваемых случаев продемонстрирована важность тщательной оценки всей совокупности клинических проявлений заболевания и результатов дополнительных методов обследования для определения генеза синдромов сердечной и полиорганной недостаточности, отёчного синдрома. Обосновывается необходимость исключения системного амилоидоза в случаях сочетания структурно-функциональных изменений сердца по гипертрофическому и рестриктивному типу с полиорганными проявлениями (прежде всего со стороны печени, почек, нервной системы), а также при наличии сочетания утолщения миокарда по данным визуализационных методов исследования со снижением вольтажа ЭКГ.

Ключевые слова: сердце, первичный амилоидоз, диагностика.